Ficha de anamnese de micropigmentação, pronta para imprimir

Modelo em PDF, grátis e sem cadastro. Uma folha A4, frente e verso, com as perguntas do procedimento e espaço para anotar cada sessão.

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Para: Micropigmentadoras de sobrancelhas, lábios e olhos, incluindo microblading e retoque.

Ficha de anamnese de micropigmentação para imprimir: primeira página do modelo em PDF

O que tem na ficha de anamnese de micropigmentação

A ficha de anamnese de micropigmentação registra a região e a técnica, as condições de saúde ligadas a cicatrização e coagulação, as alergias a pigmento e anestésico e a aprovação do desenho pela cliente. Este modelo cabe em uma folha A4 frente e verso e tem tabela para anotar pigmento, agulha e lote em cada sessão.

  • Identificação
  • Procedimento
  • Saúde
  • Antes de começar (preenchido pela profissional)
  • Registro das sessões
  • Declaração e assinaturas

A ficha completa

É esta folha que sai no PDF e na impressão.

Ficha de anamnese de micropigmentação

Estabelecimento:

Identificação

  • Nome completo:
  • Data de nascimento:
  • Telefone / WhatsApp:
  • Profissão:
  • Data do atendimento:
  • Como a cliente chegou até você:

Procedimento

  • Região e técnica:Sobrancelhas fio a fioSobrancelhas sombreadasLábiosDelineado dos olhosRetoqueCorreção ou remoção
  • Já tem micropigmentação na região?NãoSim:
  • Cor e formato que deseja:

Saúde

  • Está grávida ou amamentando?NãoSim:
  • Tem diabetes ou pressão alta?NãoSim:
  • Tem problema de coagulação ou usa anticoagulante ou AAS?NãoSim:
  • Tem tendência a queloide?NãoSim:
  • Tem alergia a pigmento, anestésico, níquel ou cosméticos?NãoSim:
  • Tem ou já teve herpes labial?NãoSim:
  • Tem doença autoimune, como lúpus ou vitiligo?NãoSim:
  • Está em quimioterapia ou radioterapia?NãoSim:
  • Tem epilepsia ou já teve convulsão?NãoSim:
  • Usa ácido na pele ou tomou isotretinoína nos últimos 6 meses?NãoSim:
  • Fez botox, preenchimento, peeling ou laser na região nos últimos 30 dias?NãoSim:
  • Tem dermatite, psoríase ou ferida na região?NãoSim:
  • Para olhos: tem glaucoma, usa lentes ou fez cirurgia ocular?NãoSim:

Antes de começar (preenchido pela profissional)

  • A cliente viu e aprovou o desenho no espelho?NãoSim:
  • Anestésico usado:
  • Observações sobre pele, cicatrizes e assimetria

Registro das sessões

DataSessãoPigmento (marca, cor e lote)Agulha ou lâmina (lote)Rubrica

Declaração

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que fui orientada(o) sobre o procedimento, os cuidados antes e depois e os resultados esperados. Autorizo o uso destes dados somente para o meu atendimento. Aprovei o desenho e a cor antes do início, estou ciente de que a cor muda durante a cicatrização e de que o retoque faz parte do procedimento.

  • Assinatura do(a) cliente
  • Assinatura do(a) profissional

Modelo gratuito para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico nem termo de consentimento. estetiacrm.com.br/ferramentas/fichas-de-anamnese

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Por que esta ficha pergunta o que pergunta

Cicatrização e coagulação são obrigatórias

Na ficha de anamnese de micropigmentação, as perguntas sobre diabetes, coagulação, queloide e alergia a pigmento ou anestésico são obrigatórias. São as respostas que a profissional precisa ter por escrito antes de um procedimento que perfura a pele.

Desenho aprovado e lote anotado

Este modelo registra que a cliente viu e aprovou o desenho no espelho, e a declaração repete a aprovação com a assinatura dela. A tabela de sessões guarda marca, cor e lote do pigmento e o lote da agulha ou lâmina.

Como usar em 3 passos

  1. Baixe o PDF ou imprima direto desta página.
  2. Imprima em A4, frente e verso, quantas cópias precisar.
  3. Preencha antes do atendimento, releia as respostas com quem você atende e anote cada sessão na tabela.

Versão digital, com assinatura pelo celular

Quem você atende preenche e assina a ficha pelo celular, antes de chegar, e o PDF assinado fica guardado para você.

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Perguntas frequentes

O que a ficha de anamnese de micropigmentação precisa ter?

Uma ficha de anamnese de micropigmentação completa registra a região e a técnica, gravidez, diabetes, problema de coagulação, tendência a queloide, alergia a pigmento e anestésico, herpes labial, uso de ácidos e procedimentos recentes na região. Este modelo inclui também a aprovação do desenho e o registro de pigmento e lote.

A ficha de micropigmentação serve para lábios e olhos?

Serve. A ficha de anamnese de micropigmentação deste modelo tem campo para marcar sobrancelhas fio a fio, sobrancelhas sombreadas, lábios, delineado dos olhos, retoque e correção. Há uma pergunta sobre herpes labial, para lábios, e outra sobre glaucoma, lentes e cirurgia ocular, para olhos.

A ficha de anamnese de micropigmentação é obrigatória?

Depende de onde você atende e da sua categoria profissional. A vigilância sanitária do município e os conselhos profissionais podem ter regras próprias sobre o registro do atendimento: confira a norma local. Com ou sem exigência, a ficha de anamnese de micropigmentação preenchida e assinada é o registro do que foi informado antes do atendimento.

Posso mudar as perguntas da ficha de anamnese de micropigmentação?

Pode. Este modelo de ficha de anamnese de micropigmentação é um ponto de partida: risque o que não se aplica ao seu atendimento e acrescente à mão o que faltar. Se preferir receber a ficha com a logo e o nome do seu negócio, a versão personalizada custa R$ 19,90, em pagamento único.

A ficha de anamnese de micropigmentação substitui o termo de consentimento?

Não substitui. A ficha de anamnese de micropigmentação registra histórico, hábitos e avaliação. O termo de consentimento trata dos riscos e dos cuidados de um procedimento específico e é um documento à parte. Este modelo é um roteiro para adaptar ao seu atendimento, não um protocolo clínico.

Outras fichas de anamnese para imprimir

Este modelo é um ponto de partida para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico, não substitui a avaliação profissional nem o termo de consentimento do procedimento. A vigilância sanitária do seu município e o seu conselho profissional podem ter exigências próprias. Atualizado em .