Ficha de anamnese nutricional, pronta para imprimir

Modelo em PDF, grátis e sem cadastro. Uma folha A4, frente e verso, com as perguntas do procedimento e espaço para anotar cada sessão.

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Para: Nutricionistas e estudantes de nutrição, em consultório ou atendimento domiciliar.

Ficha de anamnese nutricional para imprimir: primeira página do modelo em PDF

O que tem na ficha de anamnese nutricional

A ficha de anamnese nutricional registra o objetivo do paciente, a história clínica e familiar, os hábitos alimentares e um recordatório de 24 horas. Este modelo cabe em uma folha A4 frente e verso e traz duas tabelas: o recordatório por refeição e as medidas de acompanhamento, com data, peso, cintura e quadril.

  • Identificação
  • Objetivo
  • História clínica
  • Hábitos
  • Avaliação (preenchida pelo nutricionista)
  • Recordatório de 24 horas
  • Medidas de acompanhamento
  • Declaração e assinaturas

A ficha completa

É esta folha que sai no PDF e na impressão.

Ficha de anamnese nutricional

Estabelecimento:

Identificação

  • Nome completo:
  • Data de nascimento:
  • Telefone / WhatsApp:
  • Profissão:
  • Data do atendimento:
  • Como a pessoa chegou até você:

Objetivo

  • Objetivo da consulta:EmagrecimentoGanho de massaReeducação alimentarControle de doençaDesempenho esportivoGestação
  • Já fez dieta ou acompanhamento nutricional antes?NãoSim:

História clínica

  • Tem doença diagnosticada (diabetes, pressão alta, colesterol, tireoide)?NãoSim:
  • Na família há casos de:DiabetesPressão altaObesidadeDoença do coraçãoCâncer
  • Usa medicamento ou suplemento?NãoSim:
  • Tem alergia ou intolerância alimentar?NãoSim:
  • Fez cirurgia, inclusive bariátrica?NãoSim:
  • Está grávida ou amamentando?NãoSim:
  • Intestino:Todos os diasA cada 2 ou 3 diasMais de 3 dias sem ir
  • Sono:BomIrregularRuim
  • Data dos últimos exames de sangue:

Hábitos

  • Refeições por dia:1 ou 234 ou 56 ou mais
  • Quem prepara a comida:EuOutra pessoa da casaComo foraMarmita ou delivery
  • Água por dia:Menos de 1 litro1 a 2 litrosMais de 2 litros
  • Belisca entre as refeições?NãoSim:
  • Consome bebida alcoólica?NãoSim:
  • Fuma?NãoSim:
  • Pratica atividade física?NãoSim:
  • Alimentos de que não gosta:
  • Horário de mais fome:

Avaliação (preenchida pelo nutricionista)

  • Altura:
  • Diagnóstico nutricional e conduta

Recordatório de 24 horas

RefeiçãoHorárioAlimentos e quantidades
Café da manhã
Lanche da manhã
Almoço
Lanche da tarde
Jantar
Ceia

Medidas de acompanhamento

DataPesoIMCCinturaQuadril% de gordura

Declaração

Declaro que as informações acima são verdadeiras. Autorizo o uso destes dados somente para o meu acompanhamento nutricional.

  • Assinatura do(a) paciente
  • Assinatura do(a) nutricionista

Modelo gratuito para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico nem termo de consentimento. estetiacrm.com.br/ferramentas/fichas-de-anamnese

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Por que esta ficha pergunta o que pergunta

Recordatório de 24 horas na própria ficha

A ficha de anamnese nutricional deste modelo traz o recordatório de 24 horas em tabela, com seis refeições, horário e espaço para alimentos e quantidades. Preencher junto com o paciente, na consulta, costuma dar um retrato mais fiel do que pedir que ele escreva sozinho.

Medidas com data para o retorno

A tabela de medidas de acompanhamento tem data, peso, IMC, cintura, quadril e percentual de gordura, com cinco linhas. Cada retorno ocupa uma linha, e a evolução fica na mesma folha da primeira consulta.

Como usar em 3 passos

  1. Baixe o PDF ou imprima direto desta página.
  2. Imprima em A4, frente e verso, quantas cópias precisar.
  3. Preencha antes do atendimento, releia as respostas com quem você atende e anote cada sessão na tabela.

Versão digital, com assinatura pelo celular

Quem você atende preenche e assina a ficha pelo celular, antes de chegar, e o PDF assinado fica guardado para você.

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Perguntas frequentes

O que entra em uma ficha de anamnese nutricional?

A ficha de anamnese nutricional reúne identificação, objetivo da consulta, história clínica e familiar, medicamentos e suplementos, alergias e intolerâncias, funcionamento do intestino, sono, hábitos alimentares, atividade física, um recordatório de 24 horas e as medidas de acompanhamento com data.

A ficha de anamnese nutricional serve para estudantes de nutrição?

Serve. A ficha de anamnese nutricional deste modelo é um roteiro de primeira consulta em uma folha A4 frente e verso, útil para estágio e prática supervisionada. O campo de diagnóstico nutricional e conduta é preenchido pelo nutricionista responsável pelo atendimento.

A ficha de anamnese nutricional é obrigatória?

Depende de onde você atende e da sua categoria profissional. A vigilância sanitária do município e os conselhos profissionais podem ter regras próprias sobre o registro do atendimento: confira a norma local. Com ou sem exigência, a ficha de anamnese nutricional preenchida e assinada é o registro do que foi informado antes do atendimento.

Posso mudar as perguntas da ficha de anamnese nutricional?

Pode. Este modelo de ficha de anamnese nutricional é um ponto de partida: risque o que não se aplica ao seu atendimento e acrescente à mão o que faltar. Se preferir receber a ficha com a logo e o nome do seu negócio, a versão personalizada custa R$ 19,90, em pagamento único.

A ficha de anamnese nutricional substitui o termo de consentimento?

Não substitui. A ficha de anamnese nutricional registra histórico, hábitos e avaliação. O termo de consentimento trata dos riscos e dos cuidados de um procedimento específico e é um documento à parte. Este modelo é um roteiro para adaptar ao seu atendimento, não um protocolo clínico.

Outras fichas de anamnese para imprimir

Este modelo é um ponto de partida para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico, não substitui a avaliação profissional nem o termo de consentimento do procedimento. A vigilância sanitária do seu município e o seu conselho profissional podem ter exigências próprias. Atualizado em .