Ficha de anamnese de limpeza de pele, pronta para imprimir

Modelo em PDF, grátis e sem cadastro. Uma folha A4, frente e verso, com as perguntas do procedimento e espaço para anotar cada sessão.

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Para: Esteticistas e cosmetólogas que fazem limpeza de pele e tratamentos faciais.

Ficha de anamnese de limpeza de pele para imprimir: primeira página do modelo em PDF

O que tem na ficha de anamnese de limpeza de pele

A ficha de anamnese de limpeza de pele registra as condições de saúde, o uso de ácidos e medicamentos, os procedimentos recentes no rosto e a rotina de cuidados da cliente. Este modelo cabe em uma folha A4 frente e verso e tem um bloco de avaliação da pele, com tipo, fototipo e o que foi observado, além da tabela de sessões.

  • Identificação
  • Queixa
  • Saúde
  • Rotina de cuidados
  • Avaliação da pele (preenchida pela profissional)
  • Acompanhamento das sessões
  • Declaração e assinaturas

A ficha completa

É esta folha que sai no PDF e na impressão.

Ficha de anamnese de limpeza de pele

Estabelecimento:

Identificação

  • Nome completo:
  • Data de nascimento:
  • Telefone / WhatsApp:
  • Profissão:
  • Data do atendimento:
  • Como a cliente chegou até você:

Queixa

  • O que mais incomoda na sua pele?
  • Faz limpeza de pele:É a primeira vezUma vez por mêsA cada 2 ou 3 mesesRaramente

Saúde

  • Está grávida ou amamentando?NãoSim:
  • Tem alergia a cosméticos, ácidos ou medicamentos?NãoSim:
  • Usa ácido na pele ou tomou isotretinoína nos últimos 6 meses?NãoSim:
  • Usa antibiótico, corticoide ou anticoagulante?NãoSim:
  • Tem herpes labial com frequência?NãoSim:
  • Tem rosácea, dermatite ou psoríase?NãoSim:
  • Tem diabetes, pressão alta ou problema de tireoide?NãoSim:
  • Tem tendência a queloide ou manchas depois de machucados?NãoSim:
  • Fez peeling, laser, botox ou preenchimento nos últimos 15 dias?NãoSim:
  • Usa anticoncepcional ou faz reposição hormonal?NãoSim:

Rotina de cuidados

  • Usa em casa:Sabonete facialTônicoHidratanteProtetor solarÁcidoEsfoliante
  • Exposição ao sol:BaixaModeradaAlta
  • Costuma espremer cravos e espinhas?NãoSim:
  • Usa maquiagem todos os dias?NãoSim:

Avaliação da pele (preenchida pela profissional)

  • Tipo de pele:NormalSecaOleosaMistaSensível
  • Fototipo:IIIIIIIVVVI
  • Observado:CravosEspinhasMiliumManchasPoros dilatadosDesidrataçãoVasinhosFlacidez
  • Plano de tratamento e orientações para casa

Acompanhamento das sessões

DataProcedimento e produtosReação e observaçõesRubrica

Declaração

Declaro que as informações acima são verdadeiras e que fui orientada(o) sobre o procedimento, os cuidados antes e depois e os resultados esperados. Autorizo o uso destes dados somente para o meu atendimento. Estou ciente de que a pele pode ficar vermelha depois da extração e dos cuidados com sol e maquiagem nas primeiras horas.

  • Assinatura do(a) cliente
  • Assinatura do(a) profissional

Modelo gratuito para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico nem termo de consentimento. estetiacrm.com.br/ferramentas/fichas-de-anamnese

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Por que esta ficha pergunta o que pergunta

Ácidos, isotretinoína e procedimentos recentes

A ficha de anamnese de limpeza de pele pergunta sobre ácidos, isotretinoína e peeling, laser, botox ou preenchimento nos últimos 15 dias porque são respostas que mudam a escolha de produtos e a intensidade da extração. A decisão é da profissional; a ficha registra que a pergunta foi feita.

A rotina de casa explica a pele

O bloco de rotina de cuidados mostra o que a cliente usa em casa e se costuma espremer cravos e espinhas. Com essas respostas, a orientação para casa deixa de ser genérica e vai anotada no plano de tratamento.

Como usar em 3 passos

  1. Baixe o PDF ou imprima direto desta página.
  2. Imprima em A4, frente e verso, quantas cópias precisar.
  3. Preencha antes do atendimento, releia as respostas com quem você atende e anote cada sessão na tabela.

Versão digital, com assinatura pelo celular

Quem você atende preenche e assina a ficha pelo celular, antes de chegar, e o PDF assinado fica guardado para você.

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Perguntas frequentes

O que perguntar na anamnese antes da limpeza de pele?

A anamnese de limpeza de pele pergunta sobre gravidez, alergias, uso de ácidos e isotretinoína, medicamentos como antibiótico e corticoide, herpes labial, rosácea ou dermatite, procedimentos recentes no rosto e a rotina de cuidados em casa. Este modelo traz essas perguntas e um bloco de avaliação da pele.

A ficha de limpeza de pele serve para outros tratamentos faciais?

Serve como base. A ficha de anamnese de limpeza de pele cobre saúde, rotina de cuidados e avaliação da pele, que valem para hidratação, peeling superficial e outros tratamentos faciais. Anote o procedimento e os produtos de cada visita na tabela de acompanhamento das sessões.

A ficha de anamnese de limpeza de pele é obrigatória?

Depende de onde você atende e da sua categoria profissional. A vigilância sanitária do município e os conselhos profissionais podem ter regras próprias sobre o registro do atendimento: confira a norma local. Com ou sem exigência, a ficha de anamnese de limpeza de pele preenchida e assinada é o registro do que foi informado antes do atendimento.

Posso mudar as perguntas da ficha de anamnese de limpeza de pele?

Pode. Este modelo de ficha de anamnese de limpeza de pele é um ponto de partida: risque o que não se aplica ao seu atendimento e acrescente à mão o que faltar. Se preferir receber a ficha com a logo e o nome do seu negócio, a versão personalizada custa R$ 19,90, em pagamento único.

A ficha de anamnese de limpeza de pele substitui o termo de consentimento?

Não substitui. A ficha de anamnese de limpeza de pele registra histórico, hábitos e avaliação. O termo de consentimento trata dos riscos e dos cuidados de um procedimento específico e é um documento à parte. Este modelo é um roteiro para adaptar ao seu atendimento, não um protocolo clínico.

Outras fichas de anamnese para imprimir

Este modelo é um ponto de partida para adaptar ao seu atendimento. Não é protocolo clínico, não substitui a avaliação profissional nem o termo de consentimento do procedimento. A vigilância sanitária do seu município e o seu conselho profissional podem ter exigências próprias. Atualizado em .